【Urological Science】🎊33-1期精選文章推薦~🎊

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2022年第一季最新！台灣泌尿科醫學會雜誌重點快訊!

文: 胡如娟醫師/臺中榮民總醫院泌尿外科主治醫師

2022年是個特別的年份，我們經歷了COVID疫情由趨緩到激增，幸而在這個疫苗普及的時代，日常生活還能維持在相對正常的步調，期待在指日可待的未來，台灣社會可以迎來各行各業百花齊放的春天，在那之前，我們一起來回顧今年初Urological Science裡精彩文章帶給我們的早春感動。

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首先磅礴登場的是UCSF的Prof. Tom Lue針對低能量震波應用於泌尿疾患的回顧性文獻，其中的泌尿疾患包括勃起功能障礙、尿失禁、膀胱過動、逼尿肌無力或膀胱疼痛症候群等各式膀胱機能失調疾患。目前文獻認為低能量震波單獨治療，可以激活局部的內生性幹細胞，促進細胞增殖(proliferation)、分化(differentiation)和活動(migration) ，進而達到幹細胞分化、神經再生(neural regeneration)以及血管新生(angiogenesis)。而低能量震波合併幹細胞治療時，可能藉由增加血管內皮生長因子(VEGF)、趨化因子CXC motif ligand 5和轉化生長因子β1(TGF-β1)，進而達到比單獨治療更好的效果。雖然已有些許文獻告訴我們低能量震波與幹細胞治療的作用和PERK/ATF(Protein kinase RNA-like endoplasmic reticulum kinase/Activated transcription factor)，Wnt/β-catenin，以及ERK(extracellular-signal-regulated kinase )等訊號路徑有關聯，不過目前仍需進一步的基礎研究來論證其詳細機轉。閱讀全文

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COVID疫情不僅對臨床醫療業務造成巨大的衝擊，也對美國的泌尿科住院醫師訓練計畫和住院醫師申請人對社交平台的使用率產生可觀的變化，包括Twitter，Instagram 和Facebook三大平台，而#UroSoMe也變成一個與泌尿訓練相關的新興標籤。有趣的是，雖然Instagram帳號在2020年的增加幅度最高，但整體帳號最齊全的還是Twitter(高達85%)，所以如果想第一線接收到美國泌尿科住院醫師訓練計畫的最新訊息，趕快申請Twitter帳號並按下追蹤吧！閱讀全文

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本期Urological Science有四個和結石相關的有趣議題，分別是一篇藥物治療的比較、一篇COVID下結石處置流程探討，和兩篇結石手術的經驗分享。

首先是結石的藥物治療，來自加爾各答的DK Pal與其團隊以prospective RCT的架構，分析了使用Silodosin (8mg)、Tamsulosin (0.4mg)和單純喝水療法(placebo)四周之後，這三種排石治療(Medical Expulsion Therapy, MET)在4-10mm輸尿管結石的治療效益。結果發現整體結石排出率是silodosin最好(Silodosin vs Tamsulosin vs Placebo: 65% vs 46% vs 51%, p=0.048)，而服用止痛藥的比率則是placebo最高(42.5% vs 41.25% vs 62.5%, p=0.011)。不過魔鬼藏在細節裡，如果以結石大小來分組分析的話，會發現silodosin主要佔優勢的是6-10mm的結石(p<0.001)且位在下段和中段輸尿管的結石(p=0.008和p=0.043)，在上段輸尿管的6-10mm結石(p=0.754)或所有位置的<5mm結石(p=0.531)則三種治療方式結石排出率差不多。或許日後我們在治療輸尿管結石時，可以視結石大小及位置來選擇selective alpha blocker以進行MET。閱讀全文

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我們知道之前英國COVID疫情十分的嚴峻，至於疫情對醫療常規和社會經濟層面會產生怎麼樣的直接影響呢？英國的MM Wani與其團隊分析了疫情之下急性輸尿管結石的處置與經濟成本的差異，可以當作台灣疫情升溫時的借鏡。從2020年四月至2021年三月，也就是英國疫情還不穩定之際，針對引發疼痛、感染或腎功能惡化的急性輸尿管結石，臨床處置從原本的直接去做輸尿管鏡治療(primary ureteroscope)，部分患者改成先緊急放輸尿管支架，日後再安排輸尿管鏡治療(delayed ureteroscope)，考量到手術費用、住院費用，以及病人請假不能上班的經濟損失，最貴和最便宜的總花費甚至相差了2332英鎊。因此，若在滿足防疫政策與醫療量能的情形下，primary ureteroscopic lithotripsy在治療急性輸尿管結石是最節省醫療成本及最符合社會經濟效益的治療方式。閱讀全文

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輸尿管結石太大顆(超過1.5公分)時，為避免內視鏡碎石效益太差，可以考慮以腹腔鏡微創手術來取石，但是經腹腔(transperitoneal)的腹腔鏡和後腹腔鏡(retroperitoneoscope)熟優熟劣呢？印度浦納的泌尿科團隊S Mhaske等人分析了2017年到2020年共50位病人分別接受這兩種腹腔鏡取石手術的術中與術後參數。結果發現和經腹腔的輸尿管取石手術(TPLU)相比，後腹腔鏡輸尿管取石手術(RPLU)的手術時間快了約10分鐘(TPLU vs RPLU: 65.4min vs 55.8min, p=0.006)，術後疼痛度略少(需口服止痛的時間 TPLU vs RPLU: 40.3hr vs 31.6hr, p=0.007)，其他術中參數和術後併發症並無統計顯著或臨床顯著的差異。手術時間、出血量及住院天數在TPLU和結石大小有關聯，不過整體來說，經腹腔的TPLU和後腹腔鏡RPLU在安全性和手術效益算是勢均力敵，應依照泌尿科醫師自身的經驗值與對兩種腹腔鏡的熟稔程度來協助患者做選擇。閱讀全文

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奇美團隊分享了在鹿角狀腎結石使用單一通道或多通道的mini-PCNL經驗。多通道平均是2.88個通道，雖然和單一通道相比，多通道組別的結石大小和結石複雜度(S.T.O.N.E. score)都顯著較高(p=0.048和p=0.001)，整體手術時間和使用fluroscope的時間也都顯著較長，但結石清除率兩者無顯著差異(68.4% vs 70.5%, p=0.50)。而且術後血色素減少的程度是多通道mini-PCNL顯著較少(2.15 vs 1.59, p<0.05)，術後需輸血的比例也較少(15.8% vs 11.8%)，這點和過去的文獻裡多通道通常有較高的出血和輸血機率稍有不同，可能和奇美團隊的多通道puncture是採主要路徑20Fr或21Fr，其他的通道則改用16Fr或18Fr等較小通道有關。閱讀全文

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不論何種原因導致的尿道狹窄，都是令病人與醫師困擾的疾病，本期文章剛好有兩篇原著論文，分別討論男性與女性的尿道狹窄治療。

首先是印度團隊針對女性尿道狹窄的重建手術經驗分享，考慮到更年期過程(perimenopause)的女性尿道狹窄常是原因不明的，單純靠尿道擴張效果不佳，使用移植物(graft)或皮瓣(flap)來重建會是比較理想的辦法，但更年期女性因荷爾蒙變化導致的陰道萎縮，導致陰道移植物或皮瓣的取得相對困難，而口腔黏膜移植物(buccal mucosal graft)相較之下是個安全有效的方法。來自印度的AB Iyyuan與其團隊展示了如何使用口腔黏膜移植物來進行女性尿道狹窄之修補，八位案例中五位是遠端尿道的狹窄，手術的成功率為87.5%，患者的平均最大尿流速(mean Qmax)從術前僅4.24ml/sec，術後半年可達15.38ml/sec，殘尿也大幅減少。而口腔黏膜取下之後的局部麻痛或腫脹影響嘴巴閉合等併發症，皆在術後的幾個禮拜緩解。因此，對於更年期過程的婦女若患有較嚴重或反覆復發的女性尿道狹窄，使用口腔黏膜移植物是個不錯的重建方法。閱讀全文

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林口長庚團隊則分享了男性尿道狹窄的治療經驗。從2007年至2019年總共36名患者因骨盆骨折造成尿道狹窄，先後接受了經會陰尿道狹窄切除及吻合修補手術(Transperineal anastomotic repair)，平均年齡為40.4歲，平均狹窄長度是31.9mm，整體手術成功率則是83%，而年紀越年輕和狹窄長度越短的患者，手術成功機會越高。至於與尿道狹窄手術相關的功能性議題，包含尿失禁和勃起功能障礙，在本篇文獻分別為2.8%和22.2%，而這些併發症更多時候是取決於骨盆骨折的嚴重度，也就是受傷當下就註定了，雖然尿失禁和勃起功能障礙並非尿道重建手術所直接造成的影響，但在術前的病情解釋中仍需盡可能讓患者了解手術完的預後。閱讀全文